PROGRAM REHABILITASI ACL ASELERASI - Sumber Ilmu Pengetahuan

 

Disain Program yang rasional :

1. Mobilisasi dini memiliki keuntungan mempertahankan asupan nutrisi rawan sendi, retensi mineralisasi tulang dan menolong pencegahan artrofibrosis. Tujuan penggunaan brace untuk mencapai ekstensi penuh
2. Pembebanan terkontrol yang progresif pada graft memberikan rangsangan bagi penyembuhan dan regenerasi kolagen. Ini adalah rangsangan yang dibutuhkan untuk bertumbuh. Tidak mudah membebani graft pada posisi isometrik dan anatomik yang benar
3. Penumpuan berat badan tidak menyebabkan kerusakan graft dan percepatan penumpuan berat badan penuh diijinkan secepat mungkin begitu nyeri berkurang
4. Diperkirakan tehnik prosedur operasi memungkinkan fiksasi graft segera cukup kuat untuk dilakukannya mobilisasi agresif. Fiksasi ke tulang ini  membaik dengan berjalannya waktu dengan terbentuknya ligamentisasi. Hal ini juga didasarkan pada asumsi bahwa graft mungkin tidak pernah sekuat kondisi pada saat diimplankan
5. Penelitian kinematik telah menunjukkan bahwa latihan ekstensi open chain lebih menyebabkan pergeseran tibia ke anterior (dan gaya pada graft) dibandingkan aktifitas closed chain

Pada cedera sendi yang menyebabkan hilangnya fungsi ACL, juga terjadi hilangnya mekanoreseptor sendi. Karenanya perlu ditekankan pelatihan proprioseptif sebelum kembali ke aktifitas olah raga bebas.

TAHAP-TAHAP PROGRAM

TAHAP 1

Periode waktu : hari 1- 1

Tujuan :

1. Mengurangi nyeri pasca operasi dan manajemen trauma operasi jaringan lunak
2. Lepas kruk dan berjalan normal

Goal :

1. Penyembuhan luka
2. Menangani morbiditas bagian donor graft misalnya nyeri dan bengkak
3. Mengurangi pembengkakan sendi
4. Memulihkan ekstensi (lutut lurus) penuh
5. Menguatkan kontrol otot

Masalah yang mungkin terjadi :

1. Infeksi – pasien mengeluhkan nyeri konstan dan berat (berdenyut sesuai denyut jantung). Pasien berkeringat, kesakitan dan mengalami efusi yang tegang. Bila tidak diberikan antibiotika profilaksis pada saat operasi, infeksi umumnya terjadi dalam 72 jam pertama. Namun, bila diberikan antibiotika profilaksis pada saat operasi, infeksi dapat terjadi pada 5-10 hari pasca operasi.
2. Perdarahan pasca operasi pada bagian donor graft. Hal ini menyebabkan terbentuknya daerah kemerahan, panas dan nyeri. Gerakan sendi umumnya tidak terbatas kecuali bila tekanan ditempatkan pada bagian donor graft. Yang khas, pasien mengeluh nyeri pada saat berdiri atau kaki tergantung, karena darah mengisi bagian donor.
3. Strain atau nyeri hamstring
4. Deep vein thrombosis. Pasien mengalami nyeri pada betis, poplitea, paha atau inguinal yang berhubungan dengan pembengkakan tungkai
5. Kekakuan akibat artrofibrosis dini atau reflex sympathetic dystrophy 

Petunjuk Terapi

1. Mengurangi pembengkakan dan nyeri menggunakan es, elevasi, co-contraction dan pressure pump
2. Partial hingga full weight bearing sejalan dengan pengurangan nyeri dan bengkak
3. Latihan luas gerak sendi aktif bertujuan mencapai ekstensi (lutut lurus) penuh dalam 14 hari. Menekuk lutut akan tercapai tanpa usaha yang besar.
4. Mobilisasi patela untuk mempertahankan mobilitas patella
5. Gait retraining (latihan jalan) dengan ekstensi penuh pada saat heel strike

Pada nyeri dan bengkak pasca operasi, pemulihan fungsi otot yang terkoordinasi secara dini dapat dibantu dengan penggunaan biofeedback dan stimulasi otot selektif bila perlu. Perhatian ekstra harus dilakukan pada pasien pasca graft tendon patella dalam hal pemberian stimulasi mekanisme quadriceps karena dapat terjadi fraktur patella.

Penguatan quadriceps aktif dini dimulai dengan co-contraction statik hamstring dengan menitik-beratkan pada kontrol vastus medialis obliques pada berbagai sudut fleksi lutut dan ditingkatkan dalam posisi weight bearing.

Peregangan hamstring gentle dimulai sesegera mungkin untuk meminimalkan adesi yang sangat nyeri. Robekan hamstring akan menyebabkan pasien merasakan ”pop” pada paha bagian posteromedial, sering terjadi dalam 14 hari pertama hingga 6 minggu pertama.

Penguatan hamstring aktif dini mulai dengan co-contraction weight bearing statik dan progresif untuk mencapai kontraksi hamstring bebas aktif pada hari ke 14. Penguatan hamstring melawan tahanan harus dihindari paling sedikit selama 4-6 minggu.

Pada hari 10-14 pasca operasi, bebat dilepas dan luka diperiksa.

Catatan : Latihan Quadricep dalam closed chain hanya selama 4 tahap pertama.

TAHAP 2 KONTROL HAMSTRING DAN QUADRICEP

Periode Waktu : 2-6 minggu

Tujuan :

1. Mengembalikan fungsi normal pasien
2. Mempersiapkan pasien untuk tahap 3

Goal :

1. Mencapai luas gerak sendi penuh yang tak terbatas
2. Meningkatkan kontrol otot yang baik dan ketrampilan proprioseptif dini
3. Pemulihkan pola jalan yang normal
4. Mengurangi efusi (pembengkakan) yang persisten

Komplikasi yang mungkin terjadi

1. Kekakuan
2. Strain hamstring berulang
3. Peningkatan laxity graft (pemoloran graft)
4. Kerusakan graft

Panduan Terapi

1. Bertujuan untuk mencapai luas gerak sendi penuh menggunakan tehnik aktif dan pasif
2. Meningkatkan ko-kontraksi untuk kontrol otot dengan meningkatkan repetisi, panjang kontraksi dan posisi yang lebih dinamis, misalnya two leg quarter squats, lunges, stepping, elastic cords
3. Memulai berenang setelah luka sembuh
4. Peralatan gymnasium dapat dimulai secara bertahap misalnya sepeda stasioner, stepper, leg press, mini trampoline
5. Bila bengkak menetap, lanjutkan dengan penggunaan pressure pump, es dan latihan quadricep statik. Penguatan hamstring secara otomatis meningkat dengan peningkatan kompleksitas dan repetisi ko-kontraksi. Latihan hamstring open chain juga termasuk dalam tahap ini walaupun sering menimbulkan nyeri. Penting untuk berkonsentrasi pada peregangan hamstring dan untuk menambahkan tahanan bertahap untuk mencegah cedera ulang.

Minggu 3-4 :

Unilateral hamstring curl ditingkatkan menjadi bilateral hamstring curl dengan tahanan rendah (1-2 kg beban ankle) pada saat nyeri berkurang

Minggu 4-6 :

Perawatan harus dilakukan bila terjadi strain hamstring dan hambatan pada kemajuan lebih lanjut

Pembebanan tahanan rendah repetisi tinggi bertujuan untuk meningkatkan endurance otot hamstring

Dilanjutkan dengan latihan peregangan intensif

Minggu 6 :

Penguatan hamstring eksentrik ditingkatkan saat nyeri berkurang. Alat hamstring curl dapat mulai digunakan

Waspadai masalah pada sendi lutut misalnya kontrol gluteus, kekakuan pada hamstring, Iliotibial Band, gastrocnemius dan soleus, dll

Catatan : Dengan program yang diaselerasi, pasien dapat merasakan sangat percaya diri dalam 6 minggu. Namun harus ditekankan bahwa graft masih belum mature dan harus diwaspdai hambatan fungsionalnya untuk menghindari resiko kerusakan graft.

TAHAP 3 PROPRIOSEPSI

Periode Waktu : 6-12 minggu

Tujuan :

Memperbaiki kontrol neuromuskuler dan propriosepsi

Goal :

1. Melanjutkan pemulihan panjang tungkai total
2. Memulihkan kapasitas endurance otot
3. Memulihkan rasa percaya diri pasien

Masalah yang mungkin terjadi :

1. Artrofibrosis
2. Iritabilitas patello-femoral
3. Keradangan kronis
4. Ruptur dan laxity graft

Panduan Terapi

1. Meningkatkan ko-kontraksi mengarah pada gerakan yang lebih dinamis misalnya step lunges, half squats
2. Latihan proprioseptif sebaiknya lebih dinamis, misalnya lateral stepping, slide board, dll
3. Dapat mulai jogging pada jalan garis lurus pada permukaan rata
4. Meningkatkan tahanan pada alat gym misalnya leg press dan hamstring curl. Program penguatan hamstring bertujuan untuk peningkatan kekuatan dan kecepatan kontraksi
5. Mulai bersepeda dengan sepeda normal
6. Melanjutkan kontrol statik namun diutamakan endurance, misalnya wall squats
7. Pertimbangkan kontrol pelvis dan ankle dan kebugaran kardiovaskuler 

Catatan : Tetap tidak melakukan latihan quadriceps open chain. Olah raga tunggal misalnya bersepeda, jogging dan berenang umumnya dapat dilakukan dengan beban ringan atau tanpa beban pada tahap ini.

TAHAP 4 SPORT KHUSUS

Periode Waktu : 12 minggu – 5 bulan

Tujuan :

Mempersiapkan kembali ke sport

Goal :

1. Menambahkan aktifitas spesifik sport
2. Memperkenalkan kelincahan dan waktu reaksi pada latihan proprioseptif
3. Meningkatkan panjang tungkai total
4. Meningkatkan rasa percaya diri pasien

Masalah yang mungkin timbul :

Iritabilitas patello-femoral

Panduan Terapi :

1. Meningkatkan latihan penguatan secara umum, misalnya half squats dengan tahanan, leg press, leg curls, wall squats, latihan melangkah dengan langkah yang lebih tinggi secara progresif, alat stepper dan rowing
2. Latihan proprioseptif termasuk aktifitas hopping dan jumping dan mengutamakan tehnik landing yang baik. Menambahkan gerakan ke lateral.
3. Latihan kelincahan termasuk shuttle runs, ball skills, sideways running, skipping rope, dll
4. Aerobik low impact dan step membantu peningkatan proprioseptif dan percaya diri
5. Latihan dalam kolam termasuk menggunakan flippers
6. Aktifitas spesifik sport akan bervariasi untuk masing-masing individu, misalnya tennis, lateral step lunges, forward dan backwards running drills: Skiing-slide board, lateral box stepping dan jumping, zigzag hopping, volleyball atau basketball-vertical jump

Catatan : Aktifitas di atas diperkenalkan secara bertahap sepanjang tahap 4.

TAHAP 5 KEMBALI KE SPORT

Periode Waktu : 5-6 bulan

Goal :

Kembali ke sport secara aman dan percaya diri

Panduan terapi :

1. Dapat dengan aman latihan quadriceps open chain (misalnya ekstensi tungkai)
2. Melanjutkan peningkatan latihan plyometrik dan sport specific
3. Kembali berlatihan dan berpartisipasi pada latihan-latihan ketrampilan
4. Melanjutkan meningkatkan power dan endurance

Mungkin diperlukan saran untuk melakukan modifikasi untuk dapat kembali ke sport. Dimulai dengan tahapan rendah pada awalnya. 

Sumber : SPORT Clinic RSUD DR. SOETOMO / FK UNIVERSITAS AIRLANGGA